În urma materialului despre operaţia de micşorare a stomacului, echipa Starea Sănătăţii a fost contactată de către echipa Regina Maria, în vederea realizării unui interviu cu medicul Cătălin Copăescu, unul dintre specialiştii cei mai avizaţi pe acest subiect, pentru a dezvolta mai mult pe această temă şi a lămuri orice neclarităţi ar mai exista, cu privire la acest tip de intervenţii.

Dr. Cătălin Copăescu este singurul Chirurg de Excelență din România, specializat în chirurgia metabolică și bariatrică, având dublă certificare: europeană (din partea Federației Internaționale pentru Chirurgia Obezității) și americană (din partea Surgical Review Corporation). În prezent, este Șeful Departamentului de Chirurgie și Directorul General al Spitalului Ponderas.

Efectul operaţiei asupra microbiomului

Dragoş Pătraru: Cum schimbă perspectiva dvs. asupra domeniului descoperirile din ultimii ani cu privire la importanţa microbiomului.

Dr. Cătălin Copăescu: Microbiomul este o parte a contexului de reglare nutriţională şi a funcțiilor. De fapt ne referim la sute de miliarde de bacterii care se află în intestine (…). Dacă există acolo alterări ale absorbţiei, modificări ale echilibrului microbiomului intestinal, evident că sunt consecinţe. Vor putea fi lăsaţi în circulaţie anumiţi factori iritativi pentru întreg organismul.
În obezitate, microbiomul este modificat, în sensul în care se întreţine o inflamaţie cronică la acel nivel. Există studii clare care dovedesc că după intervențiile chirurgicale (NR: de micşorare a stomacului), apar modificări importante la nivelul microbiomului, care îmbunătățesc inclusiv filtrul barierei intestinale.
Cum se întâmplă asta efectiv, încă nu ştim. Probabil că va exista o soluţie farmacologică, ce va regla populaţia bacteriană şi implicit, normalitatea de la nivelul barierei intestinale.

(…) Există un dezechilibru ponderal pozitiv la aproximativ 2 miliarde de oameni. Sunt sute de milioane de pacienţi care au obezitate cu complicaţii, indice de masă corporală peste 35, peste 40, forme evolutive foarte avansate, pentru care alternativele terapeutice conservatoare nu sunt eficiente.
Şi atunci avem nevoie de intervenţii, nu neapărat chirurgicale, ci şi farmacologice.
Astăzi, intervențiile chiruricale nu ajung nici măcar la 1% din cei care ar avea nevoie. Iar intervențiile farmacologice, în jur de 10%.
Rămân descoperite multe sute de milioane de persoane la care obezitatea evoluează şi apar complicațiile asociate.

(…) La nivelul tubului digestiv se află arii extinse care secretă hormoni. Tubul digestiv este cea mai mare glandă endocrină, care eliberează enterohormoni şi reglează comportamentul nutriţional al pacienţilor.
Tot de la nivelul tubului digestiv se îndreaptă către creier prin intermediul nervului vag alte informaţii, care vor contribui la comportamentul nostru alimentar.
Sunt decizii homeostatice, ale echilibrului nostru nutriţional, care se traduc prin senzaţia de foame şi de saţietate. Când între cele două există un dezechilibru, apar tulburări de comportament alimentar.

Dragoş Pătraru: Apropo de microbiom şi de calitatea acestuia, în condițiile în care o persoană acceptă să renunţe la o parte din stomac, în ce măsură îi afectează asta sănătatea pe termen mediu şi lung?
Noi am tot primit mesaje ce exprimau opinii contrare, de la oameni care spuneau că le-a schimbat viaţa în bine, până la oameni care ne-au spus că le-a distrus viaţa.

Dr. Cătălin Copăescu: Intervențiile chirurgicale (NR: bariatrice) au drept scop o reglare corectă a nutriției dezechilibrată, la aceşti pacienţi. Vorbim despre instalarea unei boli, pe de-o parte şi despre prevenire, pe de altă parte.
Prevenirea face obiectul unor situaţii incipiente, atunci când ai un risc de a avea obezitate şi complicațiile sale, care fac obiectul tratamentelor medicale.
În România, obezitatea nu face obiectul unui tratament medical încă. Sunt peste 20 de ani de când încercăm să convingem autoritățile că este o boală şi nu un factor de risc.
Pentru un factor de risc nu se dă tratament. Pentru o boală însă, trebuie să oferi celor care au astfel de probleme o soluţie terapeutică.
Suntem în situaţia în care sperăm ca şi în România să existe o soluţie terapeutică pentru cei care au nevoie de așa ceva.

Dragoş Pătraru: În ce măsură este afectat microbiomul prin operaţia asta?

Dr. Cătălin Copăescu: Există intervenţii chirurgicale care afectează mai mult absorbţia de la nivelul tubului digestiv, implicit microbiomul, operațiile ce presupun bypass.
Noi avem aproximativ 4-5 metri de intestin subţire şi 2 metri de intestin gros. De-a lungul intestinului subţire, alimentele trecute de stomac se combină cu secrețiile bilio-pancreatice. În această combinaţie sunt descompuse alimentele, pentru a se extrage nutrienţii de care avem nevoie.
Intervențiile chirurgicale care presupun ocolirea unui segment mai lung sau mai scurt a unui segment intestinal fac ca absorbţia să fie incompletă, iar alimentele nedigerate să ajungă în scaun.
Din punct de vedere al controlului metabolic, al excesului ponderal, aceste operaţii sunt foarte eficiente.
Însă presupun ca pacienţii să meargă la controale frecvent, pentru a testa dacă s-au instalat dezechilibre nutriţionale. După un număr de ani, mulţi pacienţi renunţă la o relaţie care pare să fie obositoare cu instituţia medicală. Se simt foarte bine, dar îi întâlnim ani mai târziu cu consecinţe greu de remediat.
În consens internaţional, aceste intervenţii chirurgicale hipoabsorbitive sunt oferite în jur de 1% dintre toate intervențiile chirurgicale.

Afectare a absorbţie cu consecinţe la distanţă există pentru anumite intervenţii chirurgicale. De aceea, este obligatoriu ca pacienţii să fie bine evaluaţi şi foarte bine informaţi când sunt beneficiarii acestor intervenţii.

Numărul de operaţii bariatrice din România, comparat cu alte ţări

Dragoş Pătraru: Cum arată discuțiile cu legiuitorii? Să mai fie nevoie să convingi pe cineva în 2025 că obezitatea e o boală mi se pare cam mult.

Dr. Cătălin Copăescu: Asta este realitatea. Probabil există alte priorităţi, noi considerăm că nu ar trebui să discriminăm între boli. Nu noi decidem.
Din perspectiva Societăţii Române de Chirurgie Metabolice, noi am derulat studii de prevalenţă actualizate, pentru că au fost considerate prea vechi cele din 2014-2015, care arătau că obezitatea este prezentă la 1/3 din populaţie.
Am publicat studii care să arate eficienţa tratamentului chirurgical pentru pacienţii care au complicaţii asociate şi care costă sistemul şi expun pacienţii la evoluţii ireversibile ale suferințelor organelor ţintă (în mod particular în cazul diabetului).
Avem o organizare de acreditare a celor care fac astfel de intervenţii chirurgicale, avem un registru în care urmărim toţi pacienţii care sunt operaţi. Adică din perspectivă profesională, noi ne-am făcut lecțiile, dar deocamdată nu a apărut un program care să acopere financiar nevoile de tratament pentru astfel de pacienţi.
Franţa operează 50.000 de pacienţi pe an. SUA operează 200.000 de pacienţi pe an. Noi avem între 2000 şi 3000, număr căruia i se adaugă cei care se operează în condiţii de turism medical.

Turismul medical – De ce aleg unii pacienţi să se opereze în afara ţării

Dr. Cătălin Copăescu: Atunci când nu există o ofertă consistentă acasă, oamenii se îndreaptă către alte zone unde obţin ceea ce își doresc. Uneori pot obţine mai uşor şi înşelător.
Noi spunem că nu e în regulă să te operezi între două avioane, pentru că nu te-ai îngrăşat ieri. Ai o formă complicată, dar ai cu siguranţă nevoie de o evaluare exhaustivă, multidisciplinară a situației particulare şi să ţi se ofere o şansă terapeutică potrivită cu specificul tău.
Dacă nu se întâmplă asta, ajungem fie într-un scenariul unui succes terapeutic, fie în scenariul unui dezastru. În astfel de situaţii se poate să nu fie o indicaţie corectă sau o realizare corectă a acelui procedeu.

Consecințele modificării de la nivelul tubului digestiv pot avea un impact major asupra pacienţilor. Întâlnim frecvent astfel de pacienţi cu complicaţii uneori greu de rezolvat, pentru că sunt ani de zile de dezechilibru nutriţional, hipoabsorbţie, care are impact asupra diverselor funcţii şi organe.
Intervenţia chirurgicală de micşorare a stomacului gastric sleeve e considerată a avea cea mai largă indicaţie. Reducem capacitatea stomacului ceea ce înseamnă că pacienţii mănâncă mai puţin. Sistemul de reglare a nutriției, manifestarea senzației de foame este mult mai bine gestionată.
Asta are impact asupra echilibrului lor pentru tot restul vieţii. Scad în greutate şi reușesc să se menţină. Ceea ce, în comparaţie cu orice alternativă conservatoare, care face apel la voinţa pacientului, nefiind interferat terapeutic cu circuitul senzaţiei de foame şi saţietate, este foarte greu.
Cei care ajung în forme evolutive ale acestei boli, care impun o sancţiune terapeutică, ar trebui să îi calificăm astfel şi să îi operăm.

Aici reclam o ofertă primită cu mult entuziasm în turismul medical, pentru intervenţii chirurgicale zise de control al diabetului, care de fapt presupun o ocolire substanţială a suprafeței de absorbţie, cu efect imediat foarte bun, dar cu efecte regretabile la distanţă.
Noi discutăm de fiecare dată cu pacienţii din perspectiva complicaţiilor imediate şi la distanţă.
Am ajuns la operaţia de micşorare de stomac, gastric sleeve, un concept care alterează cât se poate de puţin tubul digestiv, pentru că nu ocoleşte deloc traseul intestinal şi nu afectează în sens negativ microbiomul intestinal.
Dar mâncand mai puţin şi solicitând mai puţin procesele de digestie mai puţin se normalizează populaţia bacteriană care compune acest microbiom şi dispar şi elementele inflamatorii care sunt regula, la aceşti pacienţi cu obezitate.
Pacienţii nu scad în greutate tot restul vieţii ci doar în primul an. Însă o capacitate redusă a stomacului îi va limita posibilitatea de a mânca mai mult decât are nevoie.
Comunitatea medicală internaţională şi-a pus problema de a reglementa modul în care se fac aceste operaţii la începutul anilor ’90. De atunci se studiază efectele procedurilor chirurgicale. Pe măsură ce sunt identificate anumite probleme asociate acestor intervenţii, se renunţă la anumite practici, mai ales cele care impun folosirea unor bypass-uri excesive.
Astăzi, spre 60% dintre intervențiile bariatrice sunt gastric sleeve.

Alimentaţia ultraprocesată şi obezitatea

Dragoş Pătraru: Aţi spus că pacienţii nu vor mai mânca mult. Problema noastră este că mâncăm mult şi prost. Problemele pentru care oamenii ajung să aibă inclusiv obezitate pleacă de la faptul că distribuirea acelor nutrienţi a ajuns să fie greşită. Există mulţi oameni care deşi mănâncă o cantitate însemnată de alimente, nu își iau acei nutrienţi de care au nevoie. E vorba şi de această ultraprocesare, care dă peste cap toţi hormonii saţietăţii.
V-aş întreba, punând la socoteală şi operaţiile făcute în România şi turismul medical, câţi dintre pacienţii care se operează într-un an, chiar au nevoie de o astfel de intervenţie?

Dr. Cătălin Copăescu: Sunt două aspecte. Cele legate de calitatea alimentelor, dar în primul rând discutăm despre cantitate. Ultraprocesarea poate predispune unui risc de ingestie necontrolată, dar n-aş vrea să mă refer la această situaţie.

Problemele cu greutatea pe care le au tinerii din România, copiii, pleacă în primul rând de la băuturile carbogazoase şi mâncarea de tip fastfood pe care le consumă, nu?

Asta este o capcană să credem că e vorba doar de ceea ce conţin ele. În principiu, chiar şi alimentele de tip fast-food, dincolo de modul în care le mănânci, dezorganizat, pe stradă, nu la masă, o cantitate rezonabilă încât să se poată instala sațietatea, nu cred că sunt aici elemente nocive pe care le mâncăm în această industrie.
Este vorba de o atracţie pentru gustul acestora şi în mod cert de o cantitate exagerată faţă de nevoile noastre. Şi pusă în contextul în care activitatea fizică este limitată, putem să ne gândim la o educaţie socială care să aibă impact asupra prevenţiei. Când boala se instalează, nu mai funcționează.

E adevărat, dar aceste alimente sunt făcute în așa fel încât să îi facă pe oameni să nu se mai oprească. Alimentele şi dependenţa pe care o dau sunt studiate, un design care se face împotriva sănătăţii oamenilor.

N-aş face această legătură. Putem discuta despre asta, sigur. Dar nu vom avea niște concluzii care să aibă impact asupra celor care au deja această suferinţă.
Poate fi conceput un proiect la nivelul populației largi, pentru ca mâncarea sănătoasă să ajungă pe masa fiecăruia. Sunt convins că dacă dvs aveți orice din lista alimentelor cu semne de întrebare pe masă, veți avea semne de întrebare atunci când le introduceți în gură.

Indicaţia de operaţie bariatrică

Dragoş Pătraru: Câţi dintre oamenii care se operează din România au această indicaţie, să facă această procedură?

Eu nădăjduiesc că toţi medicii care oferă astfel de intervenţii chirurgicale o fac în condițiile ghidurilor, actualizate la nivel internaţional în 2022. Aş fi încredinţat să bănuiesc şi să sper că nu sunt operaţi pacienţii fără indicaţii. Eu nu am informaţii în acest sens.
Ce se întâmplă în condițiile turismului medical este o problemă a întregii comunităţi internaţionale. Încercăm să reglementăm modul în care pacienţii primesc astfel de intervenţii şi cum sunt urmăriţi mai departe.
Înaintea oricărei intervenţii chirurgicale trebuie să existe o evaluare exhaustivă, pe care n-o face un chirurg, ci o echipă multidisciplinară.
Când există o problemă metabolică, indiferent de numărul de kilograme se fac evaluări inclusiv asupra compoziției corporale, pentru că poate exista obezitate centrală, cu riscuri mari de dislipidemie (NR: creştere mare a colesterolului), de evenimente cardiovasculare sau diabet, şi s-ar putea să fie nevoie de o intervenţie chirurgicală. Această intervenţie nu va influenţa mult echilibrul ponderal, dar va regla ceea ce este dereglat din punct de vedere nutriţional.
Însă orice pacient trebuie evaluat de către echipa multidisciplinară. (…) Realizarea acestor evaluări şi realizarea foarte atentă a intervenţiilor chirurgicale cu materiale specifice fără compromis au condus la o scăderea importantă a ratei complicaţiilor asociate acestor operaţii, de la 20-30% până la 2-3%, iar în centrele de excelenţă la 0,2%.

Dragoş Pătraru: Ce presupune evaluarea înaintea operaţiei?

Sunt evaluări endoscopice, imagistice, teste de sânge, psihosomatoterapie. Uneori pacienţii sunt amânaţi sau refuzaţi, însă în faţa chirurgului nu ajung pacienţi care nu au indicaţie.

Dragoş Pătraru: Deci nu aţi avut pacienţi care nu au obezitate, dar au kilograme în plus?

Dr. Cătălin Copăescu: La chirurg nu vii așa. În fapt, să ştiţi că obezitatea nu este subiectul conversației, e un subiect tabu. E considerată o vină personală, lipsă de voinţă. Pacienţii încearcă să își regleze acest dezechilibru emoţional, iar dacă nu reușesc, o consideră din nou o vină a lor.
Aş spune că nu toate cazurile au nevoie de intervenţie chirurgicală. Unele dintre ele au nevoie de intervenţie farmacologică (NR: ex. Ozempic), altele de modificare a stilului de viaţă, dar toate au nevoie de o evaluare înainte.
E adevărat că unii pacienţi pot fi informaţi de alţii că este mult mai uşor să scazi în greutate după operaţie, pentru că intervenţia controlează senzaţia de foame şi saţietatea.
Pacientul nu trebuie să ţină un regim pentru că va fi obligat şi forţat să se uite pe o listă şi să mănânce cantităţile din lista respectivă, ci va mânca neselectiv o cantitate mult redusă comandată de organism. Şi asta e mult mai uşor.
Însă e un act de agresiune medicală, care trebuie asumat de echipa medicală, care trebuie oferit într-un cadru fără compromis, în centre care evaluează pacienţii, le oferă această soluţie terapeutică şi îi urmăresc ulterior.

În cât timp slăbesc pacienţii operaţi

Pacienţii nu pleacă cu mai puţine kilograme din spital. Stau 2-3 zile internaţi, pleacă tot cu atâtea kilograme.
Ceea ce se întâmplă benefic pentru ei se întâmplă în săptămânile şi lunile ce urmează intervenţiilor chirurgicale, în condiţiile în care ei vor mânca mult mai puţin, fără să resimtă foame.
Această situaţie poate expune unor riscuri carenţiale, atunci când se mănâncă nişte cantităţi infime. Din acest motiv în programul de evaluare a pacienţilor se impun vizite pentru a evalua dacă nu există complicaţii la 10 zile, la o lună, la 3 luni, la 6 luni, la un an, apoi din an în an pentru menţinere.

Dacă zbori către o destinaţie unde primeşti ceva ce nu neapărat ţi se potriveşte, sigur nu vei putea să fii urmărit sau să beneficiezi în urgenţă de o intervenţie pentru o inadvertenţă evolutivă (NR: complicaţie).

Dragoş Pătraru: Şi dacă am dezvolta clinici multidisciplinare în care oamenii să beneficieze timp de 3 luni de limită calorică de după intervenţia chirurgicală? Ar putea în aceste condiţii să se mărească numărul de oameni care își revin?

Dr. Cătălin Copăescu: S-au făcut astfel de experimente, am încercat şi noi cu pacienţii, i-am invitat să mănânce exact cât mănâncă un pacient operat.
Doar că reacțiile fiziologice, care sunt de necontrolat, nu i-au putut menţine într-un astfel de program. Senzaţia de foame este foarte intensă, ceea ce nu se întâmplă la pacienţii operaţi.
Există şi modificări inflamatorii care cresc pofta de mâncare, ce nu sunt influenţate la pacienţii care nu au operaţii.

Alimentaţia după operaţia bariatrică

Dragoş Pătraru: Cât mănâncă un pacient operat? Sunt diete sever restrictive caloric sau rămân oameni care se hrănesc normal?

Dr. Cătălin Copăescu: Mănâncă mult mai puţin, la nivel de câteva sute de kilocalorii la început.

Dragoş Pătraru: Şi e ok?

Dr. Cătălin Copăescu: Da, pentru că diferenţa va fi preluată din stocurile pe care le are organismul. Rezervele de energie există deja stocate în corpul pacientului cu obezitate, însă ele trebuie mobilizate.
Din acest motiv, pacienţii trebuie să bea apă. Au nevoie de vitamine şi minerale, care sunt responsabile de toate reacțiile oxidative din corp. Au nevoie şi primesc constant suplimente vitaminice şi minerale şi au nevoie de proteine.
Toţi pacienţii primesc shake-uri hiperproteice, care sunt sărace în glucide şi lipide. Ei își vor suplini nevoia energetică şi nutriţională pentru perioada în care scad în greutate.
Mai sunt şi alte elemente întâlnite la pacienţii care scad în greutate, indiferent dacă prin operaţie sau regim. Dacă nu primesc un tratament care solubilizează secrețiile biliare, există un risc de 6 ori mai mare de a dezvolta calculi biliari.
După operaţie, pacienţii scad în greutate şi ajung la un regim echilibrat de 1500-2000 de kcal după un an de zile de la intervenţia chirurgicală.
Atunci ei nu vor mai consuma din rezerve, ci din hrană şi se vor putea menţine.
Statistic vorbind, la 10 ani, nevoia de a face o intervenţie chirurgicală unui pacient cu gastric sleeve apare în 10% din cazuri. Este excepţional să întâlneşti pacienţi care revin la greutatea pre-operatorie.
Dacă se întâmplă asta, înseamnă că e ceva în neregulă cu operaţia. A nu confunda adăugarea a 3-4 kilograme, când s-au pierdut 100, cu un eșec.
Însă dacă s-au recuperat 50 kg din 100, deja vorbim de un risc de a dezvolta noi complicaţii. Nu trebuie neapărat operaţie, există semaglutida, liraglutida, care sunt copii a unuia dintre enterohormonii pe care îi modifică intervenţia chirurgicală.

Alternative farmacologice şi recuperarea după operaţie

Dragoş Pătraru: Cât timp va mai trece până când va apărea această pastilă, pe care oamenii să o ia ca să nu le mai fie foame?

Dr. Cătălin Copăescu: Noi salutăm aceaste prezenţe, pentru că nu avem acces terapeutic la pacienţi, nu putem opera nici 1% dintre ei.
Probabil că va mai dura cel puţin 10 ani până când vor fi accesibile. Avem o problemă acum, pentru că întreruperea tratamentului (NR: medicamentos) face ca pacienţii să recâştige ponderal.

Dragoş Pătraru: Cât de rapidă e recuperarea fizică şi psihică a pacienţilor operaţi?

Dr. Cătălin Copăescu: S-au făcut progrese fantastice din acest punct de vedere. Sunt operaţii laparoscopice sau asistate robotic, mici incizii la nivel abdominal, incomparabil cu ce se întâmpla acum 30 de ani, cu complicaţii care erau regula.
Astăzi, din perspectiva chirurgiei minim-invazive, riscurile sunt foarte reduse. Spitalizarea durează două-trei zile. Din prima zi fac duş, trebuie să facă mişcare, să se plimbe pe coridoarele spitalelor.
E o plagă chirurgicală, cea mai lungă din chirurgie pentru gastric sleeve: 40 cm de tăietură. Dar condițiile actuale fac ca vindecarea să fie foarte bună la aceşti pacienţi.
Nu excludem niciodată complicaţii, şi din acest motiv îi monitorizăm atent.
Depășind prima lună după operaţie, care reprezintă perioada critică, pacienţii rămân în continuare monitorizaţi. Întâlnim şi refuzul pacienţilor de a veni, pentru că se simt foarte bine.
Însă în ansamblu, evoluţia este foarte bună pentru pacienţi. Niciodată nu le vorbim despre asta, ci le vorbim întotdeauna despre complicaţii.

Eu insist şi mă întorc – e un loc unde chirurgia e importantă: când nu mai ai soluţie, atunci când ar fi bine să nu te expui unor complicaţii iminenţe.
Să luăm exemplul unui copil: Când un copil are obezitate, am spune că regimul alimentar este singura soluţie, dar el se află în creşte. Iar tulburările hormonale asociate prezenţei excesului de ţesut adipos vor avea consecinţe ireversibile pentru tot restul vieţii.
Şi da, uneori este nevoie de intervenţie chirurgicală dacă toate celelalte soluţii nu au condus la eficienţă. Ceea ce reclam eu este că pacienţii trebuie să conştientizeze şi să facă ceva, să numească obezitatea ca o boală şi să ceară ajutor.
Dacă am depăşit această etapă, s-ar putea să găsim şi soluţii. Da, e o boală grea, cu multe complicaţii, inclusiv dezvoltarea unei liste consistente de cancere.
Din punct de vedere medical, trebuie subliniate toate beneficiile dovedite deja, în timp, pentru pacienţii care au indicaţie chirurgicală. Şi ar trebui ca o bună parte dintre ei să fie sprijiniţi de asiguratori.