În ţara cu cele mai multe mame minore din Uniunea Europeană, fiecare discuţie despre contracepţie purtată în spaţiul public este binevenită şi poate reprezenta o sursă de educaţie, atunci când dialogul este purtat cu un profesionist în domeniu. Din acest motiv, Maria Bucuria a discutat într-un interviu amplu, fără perdea şi fără ocolişuri despre metode de contracepţie, despre cât sunt acestea de eficiente, despre indicaţii şi contraindicaţii, dar şi despre discuţiile obligatorii care ar trebui să aibă loc în cuplu.

Întrebări fulger – Mit sau adevăr

Maria: Dacă alăptezi nu rămâi gravidă.
Adina Păun: Fals.
M: Dacă nu ai orgasm, nu rămâi gravidă.
AP: Fals.
M: Dacă partenerul nu ejaculează în vagin, nu rămâi gravidă.
AP: Fals.
M: Dacă nu fac sex cu partenerul nu trebuie să iau anticoncepţionale.
AP: Depinde. Sunt pilule contraceptive date şi pentru alte scopuri decât contracepţie.
M: Dacă partenerii se văd ocazional, dar am ales o metodă contraceptivă cum e pilula, trebuie luată întreaga lună, nu doar când are loc actul sexual.
Anticoncepționalele își produc efectul imediat după ce se începe administrarea?
AP: Nu neapărat, depinde de metoda contraceptivă, fiecare are un anumit timp de instalare a efectului.
M: Pastilele contraceptive îngraşă?
AP: Nu se ştie cu siguranţă, depinde de la o femeie la alta.
M: Pastilele contraceptive protejează şi împotriva bolilor cu transmitere sexuală?
AP: Nu. În acest sens se recomandă doar prezervativul.
M: Este adevărat că dacă te speli sau urinezi imediat după sex, nu rămâi însărcinată?
AP: Nu. Sunt 3 canale diferite, ureterul, vaginul şi anusul. Urinarea se produce prin alt canal decât cel prin care se face penetrarea vaginală.

M: Care este părerea ta legat de responsabilitatea ambilor parteneri, când vine vorba de alegerea metodei de contracepţie?

AP: Este o decizie de cuplu care trebuie discutată de la început, de dinainte de primul act sexual. Sunt metode contraceptive care depind de colaborarea celor doi parteneri.
Există plusuri şi minusuri la fiecare metodă contraceptivă, prin urmare este o discuţie care trebuie purtată. Un copil este o schimbare enormă a vieţii amândurora, prin urmare e foarte important să fie o decizie conştientă.
Responsabilitatea sexului este a amândurora, şi pe partea contraceptivă, dar şi pe zona de infecţii cu transmitere sexuală.

M: Care sunt spaţiile sigure în care se pot purta aceste discuţii?

AP: Categoriile medicale cărora ne putem adresa sunt medicii de planning familial, medicii de familie, medicii ginecologi, dar şi asistentele medicale comunitare sau moașele.

M: Şi în ceea ce priveşte minorii? Pot merge şi ei la astfel de cabinete?

AP: După 16 ani, minorii pot merge la cabinetele de planning familial neînsoţiţi. Până la această vârstă au nevoie să fie însoţiţi de părinţi.
E nevoie de două lucruri la rata mamelor minore să scadă. Pe de-o parte este educaţia prin şcoală, ar trebui să avem educaţie pentru sănătate reproductivă în şcoală din clasele a patra-a cincea.
Însă există şi fete care nu stau în şcoală. Pentru aceste fete trebuie să existe soluţii în comunitate, asistentele medicale, medicii de familie.
Odată ce sunt educate, marea problemă a acestor mame minore rămâne accesul la contracepţie. În acest moment metodele de contracepţie nu sunt gratuite. Se fac eforturi în zona ONG, pentru ca cel puţin pentru anumite categorii de vârstă sau venit să existe contracepţie gratuită în viitor.

AP: E important să lămurim ce presupune concepţia:

Pentru a avea loc concepţia, sperma ejaculată în interiorul vaginului transportă spermatozoizii, ce călătores prin col, apoi prin uter, către trompe, unde întâlnesc ovocitul ce pleacă din ovar.

Ne amintim din discuţia despre ciclul menstrual că ovocitul, jumătatea mamei de copil, trăieşte doar două zile, în vreme ce spermatozoizii trăiesc cinci zile. Multe metode contraceptive au în vedere această diferenţă de viabilitate.

Metode contraceptive: tip barieră sau cu acţiune hormonală

Există două mari categorii de metode contraceptive: metodele de tip barieră, care sunt practic mecanice, şi metodele hormonale, care schimbă modul în care funcționează aparatul reproducător feminin.

Metodele contraceptive de tip barieră

Printre acestea se numără prezervativul, care reţine sperma şi o împiedică să înainteze către col, legarea trompelor, vasectomia, prezervativele feminine, diafragmă şi steriletul.

Metodele contraceptive hormonale

Metodele de contracepţie hormonală fac unul din două lucruri:

• fie opresc funcţionarea ovarelor, întrerupând ciclul hormonal feminin printr-o doză constantă de estrogen/progesteron de-a lungul lunii. Acestea opresc comunicarea dintre creier şi ovare, încât ovulaţia să nu se mai producă, iar endometrul să nu se mai formeze.
• fie funcționează doar pe bază de progesteron, care sunt fie pilule, implanturi hormonale fie sterilet cu progesteron. Acestea îngroaşă foarte mult mucusul la nivelul colului, încât spermatozoizii nu mai pot ascensiona, dar şi previn îngroșarea endometrului, încât acesta să nu poată susţine o sarcină. În funcţie de tipul de progesteron folosit, uneori aceste metode pot inhiba şi ovulaţia.

Pastila contraceptivă combinată – Estrogen-progesteron

Aceasta este compusă dintr-o combinaţie din cei doi hormoni menţionaţi: estrogen şi progesteron. Principalele diferenţe între o pilulă şi o alta stă exact în acest raport, care poate varia.
Pilula contraceptivă se poate lua fie continuu, fie respectând cele 21 de zile de administrare + 7 de pauză.
Atunci când contraceptivele orale au apărut, în anii ’50, femeilor li s-a părut ciudat să nu mai sângereze lunar. În realitate, în această perioadă de pauză de 7 zile, nu vorbim despre o menstruaţie reală, ci este doar un artificiu psihologic.
După aproximativ 3 luni de administrare continuă, endometrul se îngroaşă suficient încât începe să sângereze. Prin urmare, cam la 3 luni ar trebui să existe această pauză prin care uterul să se cureţe.

Contraindicațiile pastilei contraceptive combinate

• Având această componentă bazată pe estrogen, pilulele orale combinate nu sunt recomandate femeilor care au avut orice formă de cancer estrogen-dependent (ex: cancer de sân, ovarian sau endometrial).
• Nu se recomandă femeilor fumătoare, cu vârsta de peste 35 de ani, deoarece există risc de tromboză crescut.
• Nu sunt recomandate femeilor ce au avut un episod de tromboză sau au în familie membri care au avut un astfel de episod până la vârsta de 45 de ani.
• Sunt contraindicate femeilor care au boli de ficat severe, precum ciroză sau hepatită.
• Nu sunt indicate în cazul persoanelor cu indice de masă corporală mai mare de 35.
• Pot fi contraindicate în cazul unor afecţiuni cardiace, deoarece aceste pastile pot creşte tensiunea.

M: Există o creştere a riscului de cancer sau infertilitate?

AP: Pastilele combinate scad riscul de cancer de ovar şi de endometru. Dacă o femeie are 10 ani de contracepţie orală combinată are o scădere cu 50% a acestor riscuri.
Există şi o scădere cu 20% a riscului de cancer de colon timp de 30 de ani de la oprirea contracepției.
Într-adevăr, există o uşoară creştere a riscului de cancer de sân. La zece mii de femei există 14 cazuri în plus pe an, în comparaţie cu femeile care nu iau contracepţie combinată.

Acest aspect se discută cu medicul în cazul fiecărei femei, însă nu se poate spune că acest risc creşte dramatic.
În privinţa infertilităţii, există foarte mulţi ani de cercetare şi stim sigur că nu afectează fertilitatea. Ele pot însă masca infertilitatea.
De pildă, dacă o fată tânără de 18-19 ani poate primi recomandare de contracepţie orală combinată din diverse motive medicale (menstruaţie haotică, endometrioză, sângerări abundente, amenoree, etc). După 10 ani, când doresc să facă un copil, opresc contracepţia şi constată că nu rămân uşor însărcinate. Asta nu înseamnă că pilula a provocat infertilitate, ci a mascat o problemă care era acolo de la început.

M: Pasilele contraceptive pot modifica libidoul?

AP: Aceste contraceptive orale modifică o proteină din sânge numită globulina de legare a hormonului sexual. Hormonii sexuali, estrogenul, progesteronul şi testosteronul sunt legaţi de proteine care îi transportă.

Aceste proteine influențează nivelul hormonal lăsând mai mulţi sau mai puţini hormoni liberi, singurii care au efect pe ţesut. Dacă avem 10 unităţi de testosteron şi 8 dintre ele sunt legate de aceste proteine, avem 2 unităţi de testosteron liber.

Contraceptivele orale combinate cresc nivelul globulinei de legare a hormonului sexual, astfel se leagă mai mult testosteron, lucru care afectează libidoul. Însă acest efect depinde de chimia fiecăruia. Când vorbim despre efectul pe ţesut, există mai multe trepte de intervenţie.

Există o glandă endocrină, sau în cazul de faţă, o pastilă înghiţită, care eliberează hormoni. Aceştia sunt vărsaţi în sânge, unde se pot lega mai mult sau mai puţin. Ajungând la receptori, şi aici variază. Unii dintre noi au mai mulţi, alţii mai puţini receptori, mai deschişi sau mai închişi, mai mult sau mai puţin sensibili. Existând toată această modulare până la ţesut, efectul asupra corpului femeii poate fi foarte variabil.

Ce este important de reţinut în privinţa pilulei contraceptive combinate este că sunt foarte multe subdiviziuni, multiple variante de estrogen şi progesteron, încât dacă apar simptome neplăcute, precum greutatea în exces sau scăderea libidoului, se poate încerca o altă variantă.
O femeie poate avea efecte adverse de la un contraceptiv şi nicio problemă cu un altul.
E important să ținem evidenţa, iar dacă timp de 3 luni apar efecte adverse, trebuie luată în considerare modificarea planului de contracepţie.

Cum se administrează pilula contraceptivă

Dacă prima pastilă este luată din prima zi de menstruaţie, este suficient de devreme încât să se prevină următoarea ovulaţie.
Însă dacă se ia la 5 zile de la prima zi a menstruației, e posibil ca hormonii FSH şi LH, care stimulează ovulaţia, să fi crescut deja în producţie.
Prin urmare, dacă pastila nu se ia din prima zi, există o perioadă de 7 zile în care este necesară o metodă alternativă de contracepţie, folosită în paralel.

Pastila orală combinată trebuie luată în fiecare zi, ideal la aceeaşi oră.
Dacă se întâmplă să uităm, timp de 7 zile trebuie luate măsuri de contracepţie suplimentară, precum prezervativul.

Pastila contraceptivă, sterilet şi implant hormonal pe bază de progesteron

Spre deosebire de pastila contraceptivă combinată, cea pe bază de progesteron are mai puţine contraindicaţii, putând fi folosite şi de acele femei care ar avea limitări la pastila contraceptivă combinată.
Exceptând persoanele care au sau au avut cancer de sân, femeile care nu pot lua combinaţia de estrogen/progesteron, pot apela la contracepţie pe bază de progesteron.

Această variantă de contracepţie provoacă îngroșarea mucusului de la nivelul colului uterin, încât spermatozoizii nu pot pătrunde. Totodată, nu permit implantarea unui eventual ovul fecundat, prin faptul că nu permit îngroșarea endometrului.
În timp, după o perioadă de administrare, inhibă şi ovulaţia.

Cum se administrează contraceptivele pe bază de progesteron

• Se iau în fiecare zi, fără pauză
  Este important să fie luată pastila în fiecare zi la aceeaşi oră
• Dacă există o întârziere de mai mult de 3 ore între momentul în care ar trebui luată pastila şi cea în care este luată, există risc de sarcină. Prin urmare, pentru o perioadă de 3-4 zile este necesară o metodă alternativă de contracepţie folosită în paralel.
• La fel ca în cazul pastilei combiante, este ideală începerea contracepției din prima zi a menstruației, în caz contrar protecţia este asigurată la 7 zile din momentul primei administrări.

Efectele adverse ale contracepției hormonale cu progesteron

Un principal dezavantaj al acestor pastile este că, pentru una din două femei există sângerări aleatorii.
În plus, progesteronul poate cauza simptome precum retenţia de apă, balonare, deprimare sau anxietate.

Steriletul hormonal cu progesteron

Acesta e foarte potrivit pentru persoanele care au o intoleranţă la progesteron.
Este recomandat mai ales femeilor ce nu pot lua estrogen, dar care își doresc contracepţie hormonală pe termen lung, deoarece steriletul poate fi lăsat între 3 şi 10 ani în corp.
Steriletul hormonal acționează doar local, iar hormonul nu se regăseşte în corp decât într-o foarte mică măsură.
Una din două femei cu sterilet hormonal nu va mai avea menstruaţie.
Acelaşi efect apare şi în cazul implantului hormonal.

Metode contraceptive de tip barieră

Steriletul din cupru

Acest tip de sterilet funcționează prin declanșarea unei reacţii inflamatorie la nivelul endometrului, care omoară ovocitul şi spermatozoizii.
Nu opreşte complet îngroșarea endometrului, prin urmare nici sângerarea menstruală, aceasta continuând firesc sau sub formă de spotting.
Acest tip de sterilet este indicat cu precădere persoanelor care au avut o formă de cancer de sân, deci nu pot folosi o metodă de contracepţie hormonală, însă vor o soluţie pe termen lung.

M: E o procedură dureroasă montarea steriletului?

AP: În cazul ambelor tipuri de sterilet, în unele cazuri este necesară administrarea unui anestezic înainte de inserţie.

M: Există riscul să fie mişcat sau scos în timpul actului sexual?

Nu. Pot exista probleme la un sterilet care nu a fost inserat corect, dar nu se poate simţi în timpul sexului, deoarece steriletul este în uter, nu în vagin.

Ligatura tubară

Aceasta este o metodă de sterilizare, prin care medicul taie şi leagă fiecare trompă. Este o metodă de contracepţie doar pentru femeile care sunt foarte hotărâte că nu își mai doresc copii.

M: Afectează în vreun fel comunicarea dintre creier şi organele sexuale?

AP: Ovarele își continuă activitatea, însă au existat studii care au analizat dacă femeile cu ligatură tubară intră sau nu la menopauză mai devreme. Acest aspect nu este încă pe deplin lămurit.
Teoretic, în timpul procedurii chirurgicale există riscul de a secţiona anumite vase de sânge care irigă ovarele, scăzând astfel capacitatea de producţie a ovarului.

M: Este ireversibilă?

AP: Se poate încerca legarea lor la loc, însă rata de succes este destul de mică, de 10-15%. Dacă o femeie se hotărăşte că vrea totuși un copil, se poate face fertilizare in vitro.

M: Contracepţia hormonală afectează în vreun fel vârsta la care o femeie intră la menopauză?

AP: Nu. Terapia hormonală de menopauză foloseşte unii dintre hormonii din pastilele contraceptive, însă în cantităţi mult mai mici.
Multe femei aflate în perioada de perimenopauză au niște simptome supărătoare. Pentru acestea, terapia de perimenopauză este şi contraceptiv.

Este important ca femeile care intră la menopauză înainte de 50 de ani să continue să folosească metode contraceptive pentru încă doi ani.
În cazul celor care intră la menopauză după 50 de ani, este necesară contracepţia pentru încă un an.

O femeie se poate considera la menopauză atunci când există o pauză de un an de la ultima menstruaţie.
În perioada de perimenopauză ovulaţia devine haotică, prin urmare există totuși un risc de sarcină.

Pastila de a doua zi

Există 3 metode de contracepţie de urgenţă:

Steriletul non-hormonal – dacă este inserat în cel mult 5 zile de la contactul sexual neprotejat este o metodă de contraceţie sigură.

Apoi, există 2 tipuri de contracepţie de urgenţă orală:

Pastile care au la bază o doză mare de progesteron. Aceasta amână ovulaţia.
Ella One, un modulator de receptor de progesteron, care determină corpul să nu mai reacţioneze la progesteronul pe care îl secretăm natural.

Ambele pastile sunt recomandate a se lua cât mai repede după actul sexual neprotejat, ideal în prima zi.
În niciuna dintre variante, fertilitatea nu este afectată pe termen lung, însă pot apărea câteva dereglări ale ciclului menstrual în luna următoare.
Fiind însă o cantitate mare de hormoni, pot apărea câteva simptome neplăcute, precum greaţă, dureri de cap, dureri de sâni pentru câteva zile.
Funcționând în acest mod, prin întârzierea ovulației, dacă ovulaţia a avut deja loc, pastila de a doua zi nu împiedică sarcina. Din acest motiv, rata de succes a acestui tip de contracepţie de urgenţă este de 50-60%.

M: Cât de des se poate lua pastila contraceptivă de urgenţă?

E ceva de folosit în caz de urgenţă. Se poate lua de 3-4 ori pe an, însă dacă ai nevoie să o iei atât de des, probabil ai nevoie de o soluţie de contracepţie mai bună pe termen lung.

Ovulele contraceptive

Această metodă are efect local, spermicid. Se inserează în vagin cu 30-40 de minute înainte de sex şi omoară spermatozoizii înainte ca aceştia să apuce să treacă prin col.
Pentru fiecare act sexual este nevoie de un nou ovul contraceptiv.
Această metodă funcționează mult mai bine atunci când este folosită în paralel cu o altă metodă de tip barieră, precum diafragma sau prezervativul.
Din pricina faptului că pot irita mucoasa vaginală, sunt asociate cu o incidenţă mai mare de infecţii cu transmitere sexuală.

Prezervativul

Aceasta este singura soluţie care protejează şi împotriva sarcinii şi împotriva bolilor cu transmitere sexuală, atât timp cât prezervativul este folosit corect.

De pildă, dacă prezervativul nu este de dimensiune corectă, riscăm ca acesta să nu protejeze corect.
De asemenea, prezervativul trebuie să fie purtat dinainte de penetrare, în caz contrar riscăm ca în lichidul preejaculator să existe spermatozoizi şi să rezulte o sarcină.
Acesta trebuie rulat ținând de acel mic rezervor până la baza penisului, nu trebuie să strângă, nu trebuie să fie larg.
Prezervativele nu pot fi folosite cu lubrifianţi pe bază de ulei, ci doar pe bază de apă sau silicon.

Există prezervative feminine, recent apărute şi în România. Există dental dams, niște folii care se pot folosi în cazul sexului oral, care protejează împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală.

M: Ce se întâmplă dacă se rupe prezervativul?

AP: În acel caz se foloseşte alt prezervativ, trebuie luată în considerare contracepţia de urgenţă, iar partenerii, dacă nu s-au testat, ar trebui să aibă în vedere teste de infecţii cu transmitere sexuală la 3-4 săptămâni de la contact.

M: Cum funcționează vasectomia?

AP: Prin această metodă se întrerupe mecanic prin secţionare ductul care duce spermatozoizii din testicul către penis.
Nu sunt afectate funcționalitățile penisului sau a testiculelor, este doar o barieră mecanică.
Nu influențează capacitatea de erecţie, nu dă risc de cancer în această zonă.

M: Nici libidoul nu este afectat?

AP: Nu. Libidoul este influenţat de secreţia de testosteron a testiculelor, iar medicul nu taie testiculele.

Este însă o metodă greu reversibilă, în sensul că se poate încerca inversarea procedurii, cu mai mult succes decât în cazul ligaturării tubare.
Procedura este minim invazivă, se face în cabinetul medicului şi recuperarea are loc în una-două zile.
Există efecte secundare minore, precum durere sau inflamaţie.

Totodată, este important ca după vasectomie să se folosească pentru 2-3 săptămâni o altă metodă de contracepţie în paralel, deoarece pot exista spermatozoizi rămaşi pe duct.

Metoda calendarului

Metoda calendarului este non-hormonală, care nu are alte efecte secundare în afară de sarcină.
Însă când vorbim de metode de contracepţie, vorbim în termeni de eficienţă, măsurând câte femei rămân însărcinate într-un an, folosind acele metode.
De pildă, la sterilet, o femeie din 100 rămâne însărcinată folosindu-l. În cazul folosirii pilule contraceptive combinate folosite corect, rata e de 2 la 100. În practică, cu greşeli în administrare, e de 9 din 100.
Cu ligatură tubară, doar una din 2000 de femei rămâne însărcinată. Metoda calendarului, ca şi metoda retragerii, are o rată de eșec foarte mare. Una din patru femei rămân însărcinate într-un an, cu aceste metode.

Acest lucru se întâmplă deoarece momentul ovulației poate varia şi se poate întâmpla să estimăm greşit.

Totuși, se poate calcula această perioadă. În esenţă, presupune urmărirea ciclului menstrual timp de 6 luni, iar lungimea ciclului trebuie să fie mai mare de 27 de zile.
Există într-adevăr metode mai complicate, prin care se urmăresc, pe lângă ritmicitatea ciclului menstrual, temperatura bazală şi consistenţa lichidului cervical.
Temperatura bazală creşte imediat după ovulaţie, datorită progesteronului, iar consistenţa mucusului cervical se schimbă în alunecos şi elastic înainte de ovulaţie.

M: Care sunt riscurile de a rămâne însărcinată după naştere?

Un aspect important este dacă femeia alăptează sau nu. Atunci când nu vorbim de alăptare, fertilitatea se reia după 4-5 săptămâni după naştere.
Dacă femeia alăptează un copil sub 6 luni, care este alăptat exclusiv de minim 6 ori în 24 de ore, iar bebelușul nu primeşte altceva de mâncare, teoretic femeia este protejată contraceptiv.
Acest lucru se întâmplă deoarece prolactina, hormonul ce ghidează alăptarea, este antagonist cu estrogenul şi progesteronul.
În practică însă, şi femeile care fac asta uneori rămân însărcinate. Prin urmare, această metodă nu este sigură.
Cărţile de obstretică spun că o contracepţie pe bază de progesteron nu ar afecta cantitatea de lapte secretat de femeie. Eu am văzut însă femei care, atunci când au luat această contracepţie doar pe bază de progesteron, au pierdut lactaţia peste noapte.
În cazul femeilor care au născut, metodele de contracepţie pe care le recomand sunt cele non-hormonale, precum steriletul de cupru sau prezervativ.

M: Cum alegi care e metoda contraceptivă care ţi se potriveşte?

AP: Vorbeşti cu medicul. Este important să îţi pui niște întrebări importante, pe care să le lămureşti şi cu partenerul. Le va pune şi medicul.

De pildă, dacă planifici o sarcină în viitorul apropiat şi dacă nu te deranjează acest risc, metoda calendarului, a retragerii sau spermicidele sunt potrivite.

Dacă se doreşte însă evitarea unei sarcini neapărat, se recomandă metode precum steriletul hormonal sau de cupru, contracepţie orală sau implant hormonal.

Mai contează şi cât timp doresc să evit o sarcină. Din punctul ăsta de vedere, există două mari categorii:

• metodele contraceptive pe termen scurt – prezervativele, ovulele spermicide, contracepţia orală;
• metodele contraceptive pe termen lung şi foarte lung – sterilet, implant hormonal, legatura tubară şi vasectomia.

Dacă vorbim despre un partener nou, sau o relaţie de scurtă durată, evident că se impune folosirea prezervativului.
Dacă e vorba de un partener stabil, dar nu se doreşte un copil pe termen lung, sunt mai indicate implantul contraceptiv sau steriletul.
Atunci când există dorinţa de a apărea un copil pe termen mediu, e mai indicată folosirea contracepției orale, care se poate opri mai uşor.

M: Cum ar trebui să se pregătească un cuplu pentru concepţie?

AP: Aici e o parte medicală, iar dacă vorbim de oameni tineri, sănătoşi, nu ar trebui să existe îngrijorări.
Dacă vorbim despre persoane de peste 35-38 de ani, mai ales în cazul femeilor, pot exista probleme care trebuie investigate.
Un corp sănătos produce un copil sănătos. Nimic nu bate stilul de viaţă înainte de sarcină.
E nevoie ca un cuplu care planifică o sarcină să aibă un an, doi, în care să mănânce cât se poate de sănătos, mai puţine alimente ultraprocesate, să evite alcoolul în exces şi fumatul.
Ovocitele unei femei au vârsta acelei femei. Pe lângă asta, consumul de alcool, droguri, nicotină au un posibil impact asupra calităţii acestor ovocite.
Pe de altă parte, procesul de producţie a spermatozoizilor este influenţată puternic de alcool, nicotină, de substanțele nocive din mediu.